อาการ  พฤติกรรม  ความรู้สึก

ไม่เคยเลย
(0 คะแนน)

เป็นบางครั้ง
(1 คะแนน)

บ่อยครั้ง
(2 คะแนน)

เป็นประจำ
(3 คะแนน)

1.  นอนไม่หลับเพราะคิดมากหรือกังวลใจ

2.  รู้สึกหงุดหงิด รำคาญใจ

3.  ทำอะไรไม่ได้เลยเพราะประสาทตึงเครียด

4.  มีความวุ่นวายใจ

5.  ไม่อยากพบปะผู้คน

6.  ปวดหัวข้างเดียวหรือปวดขมับทั้ง 2 ข้าง

7.  รู้สึกไม่มีความสุขและเศร้าหมอง

8.  รู้สึกหมดหวังในชีวิต

9.  รู้สึกว่าชีวิตตนเองไม่มีคุณค่า

10. กระวนกระวายอยู่ตลอดเวลา

11. รู้สึกว่าตนเองไม่มีสมาธิ

12. รู้สึกเพลียจนไม่มีแรงจะทำอะไร

13. รู้สึกเหนื่อยหน่ายไม่อยากจะทำอะไร

14. มีอาการหัวใจเต้นแรง

15. เสียงสั่น ปากสั่น หรือมือสั่นเวลาไม่พอใจ

16. กลัวผิดพลาดในการทำสิ่งต่างๆ

17. ปวดเกร็งกล้ามเนื้อท้ายทอย  หลัง หรือไหล่

18. ตื่นเต้นง่ายกับเหตุการณ์ที่ไม่คุ้นเคย

19. มึนงงหรือเวียนศีรษะ

20. ความสุขทางเพศลดลง

คะแนนรวม